Orçamento para contratação de seguro de automóvel Preencha o formulário abaixo. Responderemos em breve ao contato. Dados do Solicitante Nome * Telefone ( ) Endereço Cidade/Estado E-mail * CPF * Dados do Automóvel Fabricante * Modelo * Ano / Modelo * Combustível gasolina álcool gasolina e álcool diesel gás natural A guarda do veículo é feita em garagem ou estacionamento fechado? Durante a residência    Sim   Não Durante o trabalho        Sim   Não trabalha ou o veiculo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho. Na escola, faculdade ou pós graduação   Sim   Não estuda ou o veiculo não é utilizado como meio de transporte ao colégio, escola, faculdade ou pós graduação. Qual é a utilização do veículo Exercício do Trabalho Locomoção Diária Lazer Informar a existência dos seguintes opcionais: Ar condicionado Direção Hidráulica Freios ABS Air Bag Vidros Elétricos Banco de Couro Câmbio Automático Outros Possui um ou mais dos dispositivos anti-furto abaixo instalados no veículo? Lojack Ituran Corta Ignição Outros Teve algum sinistro nos últimos 24 meses? Sim   Não Bonus (em classe) * Qual a Cia Seguradora anterior Dados do Principal Condutor Nome * CPF * Data de Nascimento Sexo Masculino   Feminino Estado Civil Casado Divorciado Solteiro Viúvo Outros Tempo de habilitação anos * Profissão Grau de escolaridade Superior completo Superior incompleto Segundo grau completo Segundo grau incompleto Primeiro grau completo Primeiro grau incompleto Cidade * Estado AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MT MS MG PA PB PR PE PI RJ RN RS RO RR SC SP SE TO Relação do principal motorista com o segurado o próprio    filho ou filha    cônjuge    Outros Reside e trabalha: no mesmo município    em diferentes municípios    não trabalha Município/Estado de circulação do veículo * CEP de pernoite * Residem com o principal condutor filhos ou outras pessoas com idade entre 16 e 25 anos? Sim   Não    Idades Dados das Coberturas Responsabilidade Civil Facultativa danos materiais  R$ danos corporais R$ Cobertura de vidros Sim   Não Carro reserva Sim   Não Assistência 24hrs Sim   Não

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